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電子カルテでまず問題になるのはインターフェースである。入力がキーボードなのか?マウスなのか?タッチパネルなのか?最近では音声入力というのもあるが、このインターフェースで使い勝手は決まる。

ITの世界ではキーボード→マウス→タッチパネルと変遷しつつあるが電子カルテの話をすると、やはり手書きの方が良いという話になる。ならばという事なのであろうか「手書き電子カルテ」を開発している会社があるのだ。タッチパネル志向は確かに流行であるが何処まで出来るかは程度があって「くせのある字」まで認識出来るという事になるとどうであろうか?そして、勿論ORCAと連携する。手書き入力を研究している大学と連携しながら手書き文字の認識能力を飛躍的にアップさせているらしい。

確かにsiriなどの音声入力は驚くべきものがあるが手書き文字の認識率も現在驚くべき成長をしているようで、それこそキーボードやマウスなしでペンだけで全ての入力が出来てしまうというものらしいのだ。人はキーボードやマウスで入力を行っていたが結局またペンに戻るというこのなのであろうか?

電子カルテは今だ戦国時代。実に色々な電子カルテが存在する。「待てば待つほど良いものが出来て来る」と何処かの先生が言っていたが、どのメーカーも電子カルテ商戦を展開している。何故ならORCAが出て来てレセコンでは勝負にならなくなったからなのだ。クラウドやタッチパネル型端末など花盛りである。

問題はこの電子カルテ戦国時代を制するものは一体何なのかという事である。その答えの一つがこのインターフェースの問題にあり「手書き電子カルテ」にあるのではないかという気がしたのだがどうなのであろうか?これはまた今後のITの方向性についての問題とも言えるのではなだろうか?

人はコンピュータとのやり取りでも人と人の関係と同様に結局手書きや音声に戻るというのは未来予想としては面白いと考えた。

表示ORCA.png

「日医標準レセプトソフトとは何か」と聞かれた時にはアレコレ説明するよりはこの画像を見せるか説明する方が早い。画像が見づらい方は画像の上にある「表示」をクリックして拡大画像を見ていただきたい。

大きくは入力機能と「新着情報」の表示機能に分かれ

■入力機能についてはビッグタイトルを見て行くと分かり易いが

1.受付業務

受付 照会 登録 予約

2.会計業務

診療行為 収納 病名 会計照会 

3.明細請求業務

データチェック 請求管理 明細書 総括表 費請求書

4.統計業務

日次統計 月次統計

5.外部情報処理業務

データ出力

6.データバックアップ業務

外部媒体

7.メンテナンス業務

マスタ管理 マスタ更新

で18個の機能ボタンから出来ている。それらは、それぞれの機能のシステムへの入り口となっている。

■「新着情報」の方は青や赤で

プログラムやデータベースの更新をメール形式でお知らせするようになっている。

クリックする事で詳細を表示出来る。

凄いところは日レセが生まれた時からの内容が見れるところである。内容は西暦年毎にまとまられており、右端にある2001年をクリックすると最も古い内容を知る事が出来て歴史をたどる事が出来るようになっている。

 

■画面の一番下にはファンクションが配置され、この画面が単に2次元的もしくは3次元的なものではなくでシステム全体の中で多元的な意味を持って存在している事を示している事を示している。ファンクションが理解出来るようになって本当にこの画面を理解したと考える事が出来るのではないかと思われる。要するにこの画面が表示されるのも様々な場面があり、その時々にそのファンクションが威力を発揮するのである。

 

ここまで見て分かるように

これを単に「日医標準レセプトソフト」と言うと「ソフト」という言葉から診療行為を入力する為だけのプログラムのように勘違いしておられる方がいるようなのだが、正確にはトータルな医療事務システムというべきもので診療所や病院がこれを導入すれば事務の大抵のことは出来てしまう立派なシステムと考えるべきものなのだったのだ。

プログラムではない。それもトータルシステムだという事は重要である。しかし、勿論システムとして全てではない。その輪郭を知るには周辺システムを知る必要がある。

カルテ1号紙とカルテ3号紙は出力出来ても当然ながらカルテ2号紙は出力出来ない。紙カルテではなくて電子化したい場合は電子カルテを別途導入する必要がある。

請求書や請求明細書そして薬剤情報提供書は出力出来ても診察券の発行は出来ないし、薬袋の印刷も出来ない。手書きの診察券や薬袋ではなく機械で印刷したい場合は診察券の発行システムや薬袋印刷システムは別途導入する必要がある。問題はどこまでシステム化するのかという問題である。

収納の画面にしろ会計の画面にしろPF3を押下してみる。そうすると現在処理している患者様のデータが表示される。その患者様というのは収納の画面を開いた時に収納の画面で処理した前回患者様ではなく「日レセ」のシステムで処理した前回患者様なのだ。つまり診療行為の入力を行ったとすれば処理した患者様なのだ。現在表示している画面上だけの前回患者ではないという事。これは日医標準レセプトソフトのオペレーションで結構使える機能ではないか?
患者IDを使わないで日レセを使っている場合は診療行為⇔収納⇔会計照会の画面遷移でいちいち患者名を全角のカタカナや漢字で検索をかけるのは面倒なのでPF3は使える機能となる。
PF1が戻るでPF2がクリア。その次に配置されているので使用頻度の高いキーとしてシステム的には設定されているのだ。
コンピュータは初期の頃はマウスはなかった。より簡単に誰でも使えるようにする為にマウスが出て来て、今はタッチパネルの時代になっている。iPadで日レセを入力は出来るが、基本的にキーボードで入力されるように日医標準レセプトソフトは設計されているので「より早く入力する」という事を考えた場合はやはりキーボードを使うのがスジである。終わりは従ってエンターそしてPF12が早い。ファンクションをマウスでクリックされている方もいるがファンクションはキーボードで入力しよう!
そして、ORCAの画面を使っていて一つ一つの画面の機能を考える場合やはりファンクションは重要だ。何気なく配置されているPF3の前回患者であるがスピードを求めて行く時に是非覚えておきたい機能だ。
以前からusbORCAの存在は知っていたが作る必要性がなかったので一度も作った事が無かった。しかし、ある教育機関様より日レセを使いたいという打診があって、20台あるWindowsマシンを出来ればDualブート出来るようにして使いたいという要望があった。

そこで必要性が出て来たのがusbORCAだ。WindowsではvmplayerORCAを使っている人の方が恐らく多いように思われるが、何分教育用なので多少レスポンスに問題があってもusbORCAの方が良いと考えた。vmplayerORCAでは初心者が操作するのに操作が難しいのではないかと思われるからだ。それにWindowsを立ち上げてからまたvmplayerでUbuntuを立ち上げなければならないのはWindowsを使うのであれば問題ないがWindowsを使わない場合はどう考えてみても二度手間で面倒である。

ただusbORCAの場合はusbメモリからの起動が出来なければならない。BIOSの画面を見て+usbハードディスクの表示があれば大丈夫だと思われるがUbuntuが認識してくれるかどうかはやってみないと分からない。しかし、一旦出来てしまえば20台分をコピーすれば良いわけであるから簡単である。usbはUbuntu10.04で普通にインストールして4ギガもいかないから8ギガもあれば十分ではないだろうか。

(0) BIOSで起動順序を変更する。一番目がCD/DVDで二番目をusbハードディスク三番目を通常のハードディスクとする。

(1) 通常のUbuntu10.04インストール用ディスクを準備する。これは日医の日レセのインストール手順書に書いてあるものである。

(2) 日医の日レセのインストール手順書でハードディスクのパーティショニングで手動を選びusbメモリをインストールするハードディスクに変更するだけである。例えばsdbとかになっているところをインストール対象とするだけだ。購入したばかりのusbメモリならばWindows用になっていてntfs等の領域になっているが、その場合は全て削除し、そこに「ガイドによるパーティション」を行えばsdbにext4に/というroot領域とスワップ領域を自動的に作ってくれる。書き込む時はくれぐれも注意しないとWindowsも壊してしまうので細心の注意が必要だ。長いインストールの後の最後にマスターブートレコードにGRUBブートレコードをインストールしますか?と聞いて来るのでYESとする。マスターブートレコードと言ってもusbメモリのマスターブートレコードなので大丈夫なのだ。

(3) ただusbなのでインストールに時間がかかる。またusbなので起動にも時間がかかる。インストール自体は 日医の日レセのインストール手順書通りにやれば問題なくインストール出来る。ベースシステムのインストールで2時間以上。gnomeのインストールが完了するまでで、又2時間以上。日レセインストールで2時間以上。

(4) 出来あがったusbは基本的にはNICのMACアドレスの問題等があるのでインストールしたマシンでしか基本的には使えないが、インストールにはまる一日かかるので同じ機種のマシンの場合はusbをコピーしておいて後から再設定する。しかし、usbのコピーも1時間近くかかるので20台となると結構大変である。

しかし、どう考えてみてもDualブートは危険だと思った。どうしてもやってくれと言われれば専用ソフトを使ってバックアップをとりながらやれば問題なく出来ると思うが、今までの経験から結局Windowsの方もUbuntuの方も両方とも壊してしまう可能性が高いと思った。Windowsの方も自分が担当するならまだしも勝手にパーティションを縮小してUbuntuを導入するのは管理ベースで問題があると言わざるを得ない。

usbORCAだと管理上の問題はWindows側と完全に分割されるので良いのであるがレスポンスが問題である。一旦動かしてしまえば日レセもサクサク動くが、開始と終了時はちょっと反応が遅くストレスを感じてしまう。
ある人から「シェア11%の壁はかなり以前より内部で言われていた」という話を聞いていたが意味するところが今一歩分からなかった。
しかし、事務所の経営アドバイザーから配布されている小冊子の経営コンサルの情報でこれを意味解く文書を読んだので書き留めておく事にした。
これは統計的な市場でのシェアの成長曲線の話である。
シェア11%は影響目標値だそうだ。市場全体に影響を与えるポイント。俗に10%足がかりと呼ばれるのはこの数値らしい。11%までは存在感が乏しいが、これを越えると目立ってしまうので、強者から攻撃されるらしい。つぶしにかかられる。これに耐えて19%の上位目標値に辿りちくかどうか、胸突き八丁だという。
19%になって初めて上位グループと言えるらしい。ここで一つの安定を獲得出来るようだ。
現在の状況については、上位グループと言えるS社たF社との戦いの局面に置かれているという事なのであろう。しかし、この事は逆に言えば19%までは辛抱の時ではないだろうか?11%から19%は苦戦かもしれないが、19%から26%は意外に早く、そして26%から42%までがトップを決める関ヶ原のような最後の勝負どころ天王山となり、最終的な42%から74%までは雪崩のように展開するのではないかという事である。
これを妄想だと言う人もいるかもしれない。しかし、この現代誰も彼もが妄想を抱いて生きている戦国時代なのだ。
市場参入戦略が必要な3%までに5年という時間がかかり、存在を認められる7%を越え11%までは5年はかからなかった。決して楽ではない茨の道程だったのであろう。自分は市場分析のプロではないので良くは分からないが、今までもこれからも幾つかの波がある事には違いはない。
こんな事を書いていると、そんな事より自分の3%を目標にした営業活動の心配をしなさいと怒られそうだ。

「日医標準レセプトソフトを動作させるのに最適なハードウェアは何か?」という問題を考えた場合に「動くのであればパソコンは何でも良い」というのが答えではないかと思うのである。サーバとして最低raid1は必要だとか?サーバ用として売られているコンピュータが必要だとか?メーカ品でなければならないとか?最新のスペックでなければならないとか?別に中古でも良いし、ノートパソコンでも良く、普通に使っているパソコンでいい。廃棄される理由が「動画などを見るのに遅すぎるから」というようなものの場合は廃棄されるパソコンでも十分動作可能なものがある。要するに現在、家庭や事務所で普通に使っているパソコンで十分過ぎるぐらい十分なのだ。普通の会計ソフトをインストールするよりももっと低スペックで十分動作可能なのである。その理由はWindowsではなくLinuxだからというのが大きい。

Ubuntuフォーラムには次のようにインストール条件がかかれています。「Ubuntuはx86 PC、64ビットPCで利用することができます。少なくとも256メガバイトのRAM(Desktop CDを使ってインストールする場合は少なくとも384メガバイトのRAM)と4ギガバイトのディスクスペースが必要です。」もちろん日医標準レセプトソフトを導入する場合は20ギガバイトは欲しいが...。

このように考えた場合には本当にITは贅沢品である事に気付かされる。途方もなく大きなハードディスクと十分過ぎるメモリそしてCPUだ。マルチメディア対応しているのであろうが、普通にインターネットする人間にとっては「一体何に使うの?」と問いかけたくなるスペックである。そして二重三重に信頼性をさらに向上させるという名目でraidのような必要性を疑問視されるような冗長性を持ったrichなハードウェア構成である。要は現在の商業ベースに乗っているITというのは大手メーカが作ったブランド品のようなものではないだろうか?そこに電子カルテを搭載して途方もない高額マシンが医療の分野で売買されている状況は何を意味しているのであろう。

poorなマシンでも動作可能なのが日医標準レセプトソフトであるが、以外に見落としがちなのは400床以上の病院でも同じソフトで動作させる事が出来るという点である。診療所だけではなく病院でも使える。これは過去にunixがマイクロマシンから大型の汎用機まで動作させる事が出来ると言われていた事を思い出させる。どんな医療機関でも導入可能なのに未だ紙ベースでやっていたり、高額な電子カルテを導入したりしている状況の中で「日医IT化宣言」が伝わらない状況は如何にして変えられるのであろうか?

ただ残念なのは日医標準レセプトは医科だけで歯科や薬局には対応していない事である。メニューには余裕があるようなのだが...。

NTT東日本のBフレッツを使いIP?VPN接続で審査支払基金のオンライン請求ネットワークシステムに接続設定を行なった。インターネット接続ではなく独自の回線を組まなければならないので面倒であるが、オルカVPNのように費用はかからないので、これを実際に使われている医療機関は多いようだ。

VMplayerでゲストOSがUbuntu8.04となっているノートパソコンを使って設定を行った。ホストOSはWindows7の64bitで無線接続も出来るようになっていた。ホストOSの方はオンライン請求以外の目的でも使うので、オンライン請求専用のゲストOSをインストールしたのだ。何時もは使わないが請求業務の時に出番が来て大活躍するという段取りなのだ。本来はVMwareWorkStationの方がセキュリティの面で安心出来るのであるが、VMplayerでもとりあえず問題なしと判断している。

以前に設定した時は無線接続は無効にしていた。それで問題なく接続出来たのだった。ONU(Optical Network Unit)からルータそして内部ネットワークとなっているが、直接ルータに接続したのでは接続設定が出来なかったのでマニュアル通りONUからスイッチングHUBを経由して動作試験をクリアしていた。

しかし、Windows7の方で無線接続を行うようになって全く接続出来なくなってしまった。無線なので見かけは以前とまったく変わらないので原因が無線接続にあった事が分かるまで時間がかかってしまったのだ。分かってしまえば、どうという事はない。

見えるものはチェックし易いが、どうも見えないものはチェック出来ないで見落としてしまう可能性が高いという事だった。

「日医標準レセプトソフト」の開発は、Rubyの作者まつもとゆきひろ氏がフェローとして在籍するネットワーク応用通信研究所が中心となって担当した。OSにLinux、トランザクション管理モニター(TPモニター)にMONTSUQI、開発言語にOpenCOBOL、データベース管理システムにPostgreSQLなど、ミドルウエアもすべてオープンソースソフトウエアが使用されている。MONTSUQIはWASP代表取締役の生越昌己氏が開発した。

http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/NEWS/20100629/349739/


日医標準レセプトソフトの紹介記事と共に全国で一万つまり10パーセントの医療機関に導入されたという事が載っていた。単純計算で10年で一万件だから一年で一千件だ。ただ2005年時点で一千件導入だったので、それからの事を考えると年間二千件近くにもなるとも言える。

だいたい6年たつと買い替えの時期になるというから存在している医療機関の1/6が導入可能な対象と考えられるそうなので、全国で11万の医療機関が存在すると考えると買い替えようとしている医療機関の半分以上が、否2005年以降の事を考えると全ての医療機関が日医標準レセプトソフトに変更している計算になる?

「社会保障カード」構想について Wikipediaより

政府は2011年度からの「医療受給者証や国民健康保険証、介護保険証、年金手帳などを統合した「社会保障カード」の導入」を政策目標として掲げている[1]。2011年度からの理由として、社会保険庁のオンラインシステムの刷新が終了するのが2010年度だからというのが一つである。具体的にはICチップが組み込まれたカードを全国民に配布し、カードの読み取り装置があれば自宅のパソコンで自分の保険料納付記録などを確認できるようにするものである。
希望者には顔写真も入れ、身分証明書としても利用できるようにするアイディアもある。これは、もともと厚生労働省が2012年度の導入を目指していた「健康ITカード(仮称)」を発展させたものである。このカードには医療機関での診療情報(診療報酬明細書、いわゆるレセプト)を入れる構想だったがこれに年金や介護に関する情報も取り込み、社会保障カード化するのである。


焦点だった年金、医療、介護の各制度にまたがる統一的な社会保障番号の創設はせず個人情報の一元的管理によるプライバシー侵害や情報漏れを防ぐため、年金、医療、介護の情報を集約化せず中継データベースにアクセスしそこから年金など個別のデータベースに接続して情報を得る仕組みとした。また重複投資を避けるために住民基本台帳カードとの一体化も検討されている


ORCAプロジェクトでは当然の事として、医療機関における日医標準レセプトソフトの受付機能で保険証の確認機能等の追加を考えているらしい。これは他のレセコンにはないネットワーク端末としての位置づけを強化する機能になるに違いない。

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